急性腎不全の症状、検査、診断、治療
急性腎不全の症状
急性腎不全の特徴としては、糸球体濾過機能の低下により尿量が４００ｍｌ/日（乏尿）となります（正常な場合５００～２０００ｍｌ/日）。ただし、尿量４００ｍｌ/日以上である非乏尿の場合もあります。また、急性腎不全の影響により、体液の恒常性機能が失われ、高尿酸血症、尿毒症が出現する事とがあります。急性腎不全の発症期には、乏尿期、利尿期、後利尿期へと移行します。数日から数週間の乏尿期を経ることができれば、回復へと向かいます。しかし、利尿期は３～７日、後利尿期は６～１２ヶ月続きます。
乏尿期における急性腎不全の症状
乏尿期における急性腎不全の症状としては、尿の濁り、蛋白尿、吐血、嘔吐、下痢、呼吸困難、昏睡、頭痛、脱力、頻呼吸、意識障害、痙攣、浮腫、高血圧、心不全、肺水腫などの尿毒症症状が現れます。また、急性腎不全の検査所見としては、血清尿素窒素（ＢＵＮ）、血清クレアチニン（Ｃｒ）、代謝性アシドーシス、高カリウム血症、高リン血症、高尿酸血症、腎機能の低下などが診られます。
利尿期における急性腎不全の症状
利尿期における急性腎不全の症状としては、尿量は２０００ｍｌ/日以上となり、１００００ｍｌ/日以上の場合もあります。その多尿の影響により、体重の減少が現れることもあります。しかし、水、電解質代謝の調節機能はなく、尿の生成をしているに過ぎない状態です。
後利尿期における急性腎不全の症状
後利尿期における急性腎炎の症状としては、尿量は徐々に正常に戻ります。また、乏尿期、利尿期に見られたような症状は消失します。しかし、腎機能が完全に戻るまでは注意が必要です。
急性腎不全の検査における注意事項
急性腎不全による老廃物の蓄積
急性腎不全による老廃物の蓄積として大きな問題となるのは、高窒素血症です。この高窒素血症が消化器症状（吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢）、中枢神経症状（意欲の低下、全身倦怠感、意識障害）そして出血傾向を示す尿毒症状を引き起こします。
急性腎不全による水・食塩の蓄積による心不全，高血圧
急性腎不全による水分量やNa（食塩,ナトリウム）などの蓄積により心不全や高血圧などのリスクが高くなります。また、塩類の蓄積としてK（カリウム）濃度もたびたび問題となり、この高K血症は結果として不整脈を招く原因となります。
急性腎不全による、高P、低Ca血症は、慢性心不全の引き金に
急性腎不全による高リン血症の症状はほとんど低カルシウム血症による症状です。カルシウムが減少すると神経は興奮しやすくなりますが、筋肉の収縮は減少します。筋肉の収縮が低下の原因は、神経筋接合部のアセチルコリンの放出を低カルシウム血症が妨げるためです。末梢神経が興奮すると、自ら信号を発し筋肉を収縮させます。これをテタニーと言い、
神経の興奮が筋肉の収縮低下に勝るため、筋肉が収縮するのです。感覚神経も興奮されやすくなるため、しびれ感、チクチク感を感じるようになります。喉頭の平滑筋も収縮させるために嚥下障害、気管けいれんによる息切れが起こり、気道を閉塞して死亡することもあります。中枢神経が興奮すると、けいれんが起こります。低カルシウム血症は心筋の収縮を減少させるために、心拍出量減少、慢性心不全が起こります。
急性腎不全による、代謝性アシドーシスは重度では昏睡も。
急性腎不全における代謝性アシドーシスでは吐き気やそれに伴う嘔吐、疲れなどをひきおこします。急性腎不全が悪化すると、眠気を感じ、意識も不鮮明となります。また重度の脱力感と、吐き気も高度がおこります。更に悪い状態が続くと、血圧低下からショック状態や昏睡を引き起こし致命的になります。また、急性腎不全により呼吸がやや速くなり、深くなりますが、これはアシドーシスを是正し、二酸化炭素を追い出そうとするものによるものです。
急性腎不全の検査
急性腎不全では腎臓の機能のすべてが障害されるため、腎不全としてのすべての臨床症状，検査値異常が出現しすることが知られていますが、急性腎不全では腎機能低下の期間が比較的短いことが少なくないため、腎不全として短期間で臨床上問題となる事があります。
急性腎不全に行われる検査内容
①ＢＵＮ・・・基準値（8-22mg/dl）以上
②血清クレアチニン（Ｃr）（男0.6-1.1、女0.4-0.7mg/dl）・・・基準値以上
③血清Ｋ（3.6-4.9mEq/ｌ）・・・・・・基準値以上
④Ｈb・・・・・・基準値（男13.7-17.4、女11.3-14.9mg/dl）以下
⑤血液ガス・・・・代謝性アシドーシス
⑥尿量・・・・400ml/日未満
⑦胸部Ｘ線
・心胸比の拡大
・肺うっ血
・肺水腫が疑われるとき
⑧心電図・・・・高Ｋ血症が疑われるとき
急性腎不全の診断
腎不全が急性腎不全なのか慢性腎不全なのかを知る事は治療の中で非常に重要になります。しかし、腎機能の経過が不明の高窒素血症の場合には慢性腎不全との鑑別が必要となります。慢性腎不全との識別のポイントをまとめてあります。以下の例を参考にして、数日から1～2週後に腎機能を再検査を行い、高窒素血症の進行速度から急性腎不全と慢性腎不全の識別を行うことになります。
①既往歴として、急性腎不全では下痢、嘔吐、手術、薬剤投与など生体への明らかな負荷が直前にあることが多いのに対し、慢性腎不全では腎不全そのものが偶然発見されることが多いほか、過去に蛋白尿、浮腫（むくみ）、高血圧などの既往歴を有することが多い
②腎サイズでの判断、急性腎不全では腎サイズは大きいことが多いですが、慢性腎不全では小さいことが多い事がが参考になります。
以上の事項により識別できない時には、数日から1～2週後に腎機能を再検査を行い、高窒素血症の進行速度から急性腎不全と慢性腎不全の識別を行うことになります。また、急性腎不全の種類別における
急性腎不全の原因による鑑別
狭義の急性腎不全では、腎機能を積極的に回復させる治療がありませんが、原因を除去することで腎機能の自然回復が期待できます。その他の急性腎不全では原因疾患に対する積極的な治療で腎機能の回復を促進できますが、原因に対する治療を行わない限り腎機能の回復は期待できず慢性腎不全となります。同じ急性腎不全といってもその原因により治療方針が大きく異なり、治療方針の適否が腎機能の予後に大きく影響するため、急性腎不全の原因の識別は重要です。
腎前性急性腎不全
腎前性急性腎不全は細胞外液や循環動態の著しい変化によって起きるため、直前にそのようなことをきたす病歴の有無、体液量や循環動態の変化を示す身体所見の異常の有無（血圧低下，起立性低血圧，頻脈，皮膚乾燥，体重減少）が診断の参考になります。また、腎血流量減少が起きると、生体は尿中への水分、Naの喪失を減らし腎血流量の維持、回復に努めるため、尿量の減少、尿の濃縮，尿中Na排泄の低下などが認められます。
腎後性腎不全
腎後性腎不全は前立腺肥大症、骨盤内手術、繰り返す膀胱炎などの既往や、乏尿・多尿を繰り返す病歴などによって腎後性腎不全を疑われる場合もあります。しかし，無症状で偶然発見されることも少なくありません。腎後性腎不全の場合には尿管カテーテル挿入や腎瘻造設によって腎機能の早期回復を期待できるうえ、超音波によって簡単に診断できます。
腎性腎不全
腎性腎不全のうち、急性間質性腎炎によるものでは尿細管性蛋白尿（α1 -ミクログロブリン，β2 -ミクログロブリン）の著増が特徴となります。薬剤投与中に発現した急性腎不全では急性間質性腎炎によるものを疑い尿細管性蛋白尿を測定するとともに薬剤の変更・中止を考慮が必要となります。 狭義の急性腎不全では直前に血圧の低下や手術、尿細管壊死を起こす薬剤の投与など腎にとって大きな侵襲となる明らかな出来事があります。診断に迷うのは、血圧低下や脱水などの場合の腎前性急性腎不全との識別ですが、この際には尿浸透圧、尿Na濃度が参考になります。狭義の急性腎不全では、尿浸透圧は300mOsm/L前後、尿Na濃度は20
mEq/L以上となります。薬剤投与後に発症した急性腎不全では薬剤による急性間質性腎炎との識別が問題となることがありますが、尿細管性蛋白尿の著増の有無で鑑別は多くの場合可能です。確定診断には腎生検が必要となります。 以上の急性腎不全の原因の検討によって原因がはっきりしないうえ、尿蛋白や潜血反応が陽性の場合には急速進行性糸球体腎炎を疑いANCA、抗基底膜抗体をチェックします。確定診断には腎生検が必要です。
急性腎不全の治療
急性腎不全は手術、造影検査、抗悪性腫瘍薬や抗生物質の投与、などにより細胞外液量が減少している状態では発症しやすく、前もって十分な補液を行っておく事が予防するうえで重要とされています。 しかし、実際の医療の現場では造影検査前には絶食が指示されることが多い。また、手術や抗悪性腫瘍薬投与を受ける患者も食欲の低下、発熱などにより細胞外液が減少している状態にあることに留意することが大切。腎機能がもともと低下している患者や、糖尿病患者、高齢者など、急性腎不全の発症の危険の高い患者に手術、造影検査、抗悪性腫瘍薬の投与、などを行う場合にはそれらの必要性について慎重な考慮が必要になります。また、前もって経静脈的補液を行って脱水を是正しておくなどの慎重な対応が必要となります。
急性腎不全の治療
急性腎不全の治療は「原因に対する治療」と「腎不全から回復するまでの腎不全期の管理」の2つから成ります。
急性腎不全の原因に対する治療
腎前性と腎後性の急性腎不全および腎性腎不全のうち急速進行性糸球体腎炎や間質性腎炎によるものでは、補液、尿路閉塞の解除や原疾患に対する治療などにより腎機能の早期の回復が期待できます。そのため、原因に対する治療を行わなければ自然回復は期待できず、慢性腎不全となる。したがって、これらの原因による急性腎不全では急性腎不全を引き越している原因の除去が治療目標の中心になります。
急性腎不全期の管理と食事療法
急性腎不全を引き起こした原因疾患への治療や自然経過により腎機能が回復するまでの期間は、①腎不全による高窒素血症、②水・Naの貯留による心不全や高血圧、③高K血症による不整脈などにより生じる生命の危険や苦痛を回避するため、腎不全による症状の出現の防止や症状の軽快を図ります。急性腎不全の期間に生命の危険の引き金となるものは高窒素血症ですその為、急性じん不全でちゅういしなければいけない尿毒症症状、肺水腫、高K血症、代謝性アシドーシスなどです。これらの出現の有無を中心に患者の観察を行います。尿毒症症状との関連として、食事摂取量、意識状態、便潜血反応などに注意が必要です。肺水腫は主として水分・Naの蓄積によって起きるため、肺水腫出現以前に体重の増加が見られることが多いので、尿量とともに体重のチェックは必須となります。ただし，食事摂取量の減少その他によりもともと体重が減少傾向に傾くため、体重の評価にはこの点の考慮が必要です。高K血症と心電図変化は必ずしも並行しないことがあります。最終的には心電図変化を重視して観察することとなります。 腎不全の管理を目的とした治療は，食事療法，薬物療法，血液浄化療法から成ります。
急性腎不全の食事療法の考え方
①体たんぱく質の異化作用（糖化、エネルギー化など）を予防するために十分なエネルギー補給が必要となります。＊体たんぱく質：体を構成しているたんぱく質 ②水・電解質のコントロール状態により対応します。
急性腎不全の亢進度別における食事指導
| 異化亢進度 |
エネルギー
（kcal/kg/日） |
たんぱく質
（g/kg/日） |
食塩
（g/日） |
水分 |
| 軽度 |
３５～４０ |
０．５～０．８ |
７以下 |
尿量により計算 |
| 中度 |
２５～３５ |
０．８～１・２ |
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| 高度 |
３５～４５ |
１．０～１．５ |
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※異化亢進度：体たんぱく質の異化作用（糖化、エネルギー化）の強さを示します。 摂取エネルギー（特に糖質）の低下により、亢進度が増します。 |
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